Przedstawiamy Państwu kompendium wiedzy na temat programów polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i diagnostyki osteoporozy przygotowane we współpracy z ekspertami dla potrzeb jednostek samorządu terytorialnego.
Proces tworzenia programu profilaktyki zdrowotnej
Mapa drogowa działań dla samorządów terytorialnych w zakresie opracowania rozwiązań w zakresie profilaktyki osteoporozy i zapobieganiu złamań kości
- Analiza problemu zdrowotnego związanego z osteoporozą w szczególności dotyczącego charakterystyki jednostki chorobowej wskaźników epidemiologicznych , znaczenia dla zdrowia mieszkańców (na podstawie raportu AOTMiT z 2018 roku Profilaktyka i wczesne wykrywanie osteoporozy pierwotnej w ramach programów polityki zdrowotnej)
- Analiza wskaźników zapadalności i chorobowości mieszkańców na osteoporozę na terenie jednostki samorządu terytorialnego (na podstawie map potrzeb zdrowotnych dla 30 chorób)
- Analiza podmiotów leczniczych realizujących świadczenia dla pacjentów z osteoporozą w szczególności poradni leczenia osteoporozy, poradni specjalistycznych reumatologicznej, ortopedycznej, endokrynologicznej i ginekologiczno – położniczej, na terenie samorządu terytorialnego w szczególności (na podstawie własnych informacji i map potrzeb zdrowotnych dla 30 chorób)
- Zawiązania lokalnej koalicji na rzecz opracowania rozwiązań w zakresie profilaktyki osteoporozy i zapobieganiu złamań kości ( samorządowcy, personel medyczny, środowiska pacjentów, organizacje zrzeszające osoby starsze, i inni przedstawiciele lokalnej społeczności)
- Wyznaczenie lidera do opracowania programu polityki zdrowotnej dla danego samorządu uwzględniającego lokalne uwarunkowania (wydział zdrowia, lekarz specjalista leczący osteoporozę , ekspert zewnętrzny)
- Opracowanie projektu programu polityki zdrowotnej w oparciu o schematy opracowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji (schemat , instrukcja planowania)
- Przedstawienie projektu programu lokalnej koalicji na rzecz opracowania rozwiązań w zakresie profilaktyki osteoporozy i zapobieganiu złamań kości w celu jego akceptacji
- Skierowanie programu polityki zdrowotnej do AOTMiT w celu uzyskania opinii
- Podjęcie uchwały przez radę (powiatu, miasta, gminy) o przeznaczeniu środków z budżetu samorządu na sfinansowanie realizacji programu
- Wystąpienie do wojewody o opinię dotyczącą zgodności planowanego programu z priorytetami dla regionalnej polityki zdrowotnej
- Wystąpienie do Dyrektora Oddziału wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o dofinansowania programu polityki zdrowotnej
- Rozpoczęcie przez lokalną koalicję na rzecz opracowania rozwiązań w zakresie profilaktyki osteoporozy akcji informującej o rozpoczęciu programu
- Realizacja programu
- Opracowanie raportu końcowego z realizacji programu
Instrukcja planowania, wdrażania oraz realizacji PPZ (AOTMiT) >>
Opinia Rady Przejrzystości profilaktyka osteoporozy >>
Raport AOTMiT Profilaktyka i wczesne wykrywanie osteoporozy >>
Wnioski i rekomendacje MZ z map potrzeb zdrowotnych >>
Rozporządzenie MZ w sprawie trybu składania i rozpatrywania wniosków >>
Raport NFZ na temat osteoporozy >>
OSTEOPOROZA BEZ TAJEMNIC
Osteoporoza uznana została przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za jedną z głównych chorób cywilizacyjnych. Narażona jest na nią co czwarta kobieta powyżej 60. roku życia i co druga, która ukończyła 70 lat. Należy pamiętać, że na osteoporozę chorują także mężczyźni.
POBIERZ ULOTKĘ INFORMACYJNĄ >>
Osteoporoza to choroba charakteryzująca się zaniżoną masą kości i zaburzoną mikroarchitekturą szkieletu, zwiększa ryzyko złamań kości, a konsekwencji często prowadzi do niepełnosprawności lub zgonu.
Osteoporoza, to choroba szkieletu charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie zmniejszenia jej odporności mechanicznej[1]. Odporność mechaniczna zależy od zarówno od gęstości mineralnej kości (tzw. BMD), jak i jakości tkanki kostnej. W praktyce jednak rozpoznanie osteoporozy stawia się na podstawie kryteriów densytometrycznych zaproponowanych przez WHO.
Wczesne rozpoznanie utraty tkanki kostnej umożliwia rozpoczęcie leczenia mające na celu zapobieganie złamaniom. Najpowszechniejszym sposobem diagnostyki osteoporozy jest badanie gęstości mineralnej kości, czyli densytometria.
Ważne!
Sprawdź ryzyko wystąpienia załamania osteoporytycznego – wypełnij kalkulator FRAX:
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=po
Oceny BMD dokonuje się w bliższym końcu kości udowej lub kręgach lędźwiowych za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA).
Osteoporoza to problem społeczny i medyczny
Osteoporoza jest niewątpliwie dużym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia krajów rozwiniętych. Według najnowszego raportu z 2010 r. w krajach UE osteoporozę rozpoznano u 22 mln kobiet i 5,5 mln mężczyzn, a liczba nowych złamań wynosiła 3,5 mln (z czego najliczniejsze to złamania bliższego końca kości udowej)[2].
W Polsce problem ten dotyczy blisko 2 mln pacjentów po 50 r.ż. Pośród nich aż 168 tys. osób doświadczyło w ciągu roku złamania, w tym ponad 60% złamań dotyczyło kobiet [dane z 2016 roku). Istnieją dane szacunkowe, że globalnie złamania osteoporotycznego dozna jedna na trzy kobiety i jeden na pięciu mężczyzn po 50 r.ż[3]. Ocenia się, że u co trzeciej kobiety w wieku 65 lat występuje kompresyjne złamanie trzonu kręgowego, a wieku późniejszym u 33% kobiet złamanie bliższego końca kości udowej[4].
Liczba złamań kręgów rośnie z wiekiem i ok. 80 r.ż. dotyczy aż połowy kobiet. Należy podkreślić, że jedna na pięć kobiet z objawowym lub bezobjawym łamaniem trzonu kręgowego dozna złamania kolejnego kręgu w ciągu najbliższego roku[5].
Wystąpienie złamania osteoporotycznego wiąże się z ogromnym bólem i cierpieniem, może prowadzić do kalectwa, a nawet śmierci – dotyczy to szczególnie złamań bliższego końca kości udowej.
Problem, jakim jest osteoporoza, nasila się w związku z tym, że społeczeństwa większości krajów rozwiniętych, w tym UE, starzeją się. W Polsce populacja osób powyżej 50 r.ż. ma wzrosnąć z 13,4 mln w 2010 r. do 14,7 mln w 2025 r. – a więc o 10%. Liczba złamań zwiększy się prawdopodobnie o 25%. Dane te dotyczą tylko złamań dokonanych oraz farmakologicznego zapobiegania kolejnym złamaniom – nie uwzględniają natomiast ogromnych kosztów społecznych, jakie niesie za sobą konieczność przewlekłej opieki nad unieruchomionym członkiem rodziny. W celu zwiększenia efektywności walki z osteoporozą niezbędne jest nie tylko sprawne diagnozowanie i leczenie, ale przede wszystkim skuteczna profilaktyka, w tym edukacja[6].
Czynników ryzyka osteoporozy:
- zmniejszenie wzrostu o 3 cm lub więcej – dlatego ważne jest regularne mierzenie się po skończeniu 50. roku życia.
- wczesna menopauza (przed 40. rokiem życia),
- wystąpienie złamania biodra u jednego z rodziców,
- brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu.
W profilaktyce osteoporozy wskazane jest uzupełnianie niedoborów wapnia i (lub) witaminy D w organizmie. Ważne jest także zachowanie aktywności fizycznej – regularne ćwiczenia pomagają zachować odpowiednią masę mięśniową i poprawiają gęstość kości, co zapobiega ich złamaniom.
Podstawowym czynnikiem ryzyka osteoporozy jest niska masa mineralna kości. Zależy ona zarówno od czynników niemodyfikowalnych:
- płeć,
- wiek
- rodzinne występowanie osteoporozy)
oraz modyfikowalnych: żywieniowych i związanych z aktywnością ruchową.
Wpływ na pojawienie się osteoporozy mają również inne choroby tj.:
- nadczynność tarczycy,
- hipogonadyzm,
- pierwotna i wtórna nadczynność przytarczyc,
- zespół złego wchłaniania,
- anoreksja
- reumatoidalne zapalenie stawów,
Czynniki żywieniowe dzielimy na 2 grupy
- zwiększające masę kostną, zgodne z zapotrzebowaniem organizmu spożycie:
- wapnia,
- wit. D,
- białka,
- magnezu,
- potasu,
- wit. K i C; 2.
- właściwe proporcje między wapniem a fosforem,
- obecność w diecie izoflawonoidów i kwasów tłuszczowych omega-3 i
- obniżające masę kostną:
- nadmiar w diecie: białka, sodu, wit. A, kofeiny, alkoholu;
- palenie tytoniu
- BMI – niska masa ciała
- niska masa kostna
- przewlekłe zażywanie glikokortykosteroidów,
Pamiętaj!
Regularna aktywność fizyczna w połączeniu z odpowiednim żywieniem uwzględniającym adekwatną podaż wapnia, wit. D i białka stanowi optymalną strategię do osiągnięcia jak najwyższej szczytowej masy kości i utrzymania prawidłowego funkcjonowania układu kostno-mięśniowego.
Diagnostyka
Osteoporoza przez lata rozwija się skrycie i chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Często pierwszym objawem, z którym chory zgłasza się do lekarza jest ostry ból kości wskutek złamania. Złamanie kręgu i/lub złamanie pozakręgowe odniesione po niewielkim urazie bez względu na gęstość kości świadczy o obniżonej wytrzymałości kości i sugeruje, że jej przyczyną jest osteoporoza, ale już zaawansowana!
Bardzo ważne jest zatem oszacowanie ryzyka złamania, zanim ono wystąpi. Aktualne standardy diagnostyczne nakazują przeprowadzenie u pacjenta z podejrzeniem osteoporozy kompleksowej oceny czynników ryzyka złamań poprzez:
- wywiad
- badanie przedmiotowe
- badania densytometryczne, laboratoryjne i radiologiczne.
Dane z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi takich jak FRAX pozwalają obliczyć bezwzględne ryzyko złamania w ciągu najbliższych 10 lat (RB-10) u indywidualnego pacjenta po 55. r.ż. i ułatwić decyzje terapeutyczne (6-8).
Wywiad i badanie przedmiotowe same w sobie nie są wystarczające do rozpoznania osteoporozy do chwili, kiedy kości stają się tak słabe, że występuje złamanie przy niewielkim urazie (złamanie niskoenergetyczne). Wywiad jest pomocny przy identyfikacji czynników ryzyka osteoporozy i złamań. Dane podstawowe o wieku, wadze (BMI), złamaniach kości w rodzinie, używkach i nałogach, aktywności fizycznej i/lub niepełnosprawności ruchowej i skłonnościach do upadków, diecie, spożyciu wapnia i białka, współistniejących lub przebytych chorobach przewlekłych i przyjmowanych lekach o których wiemy, że mogą mieć wpływ na metabolizm kości, o pierwszej i ostatniej miesiączce, standardzie życia – mają zasadnicze znaczenie. Ta część wywiadu pozwala już na ocenę i wyłonienie czynników ryzyka osteoporozy ze szczególnym zwróceniem uwagi na czynniki zależne i niezależne od gęstości mineralnej kości (BMD – Bone Mineral Density). Ułatwia także przeprowadzenie oceny ryzyka złamania u indywidualnego pacjenta.
Wywiad bólowy pozwala na ustalenie okoliczności, w jakich ból się pojawia, umiejscowienie, promieniowanie, w jakich pozycjach i sytuacjach nasila się – ukierunkowuje zawsze naszą uwagę na przyczynę dolegliwości bólowych.
Badanie densytometryczne
Kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy: Rozpoznanie: wartość wskaźnika T lub Z norma -0,9 ÷ 1,0 osteopenia -2,4 ÷ -1,0 osteoporoza ≤ -2,5 ciężka OP ≤ -2,5 i jedno lub więcej złamań Należy podkreślić, że osoby z „osteoporozą” wg tych kryteriów mają podwyższone ryzyko złamania, ale stwierdzenie przeciwne tj. wykluczenie „osteoporozy” nie oznacza mniejszego ryzyka złamania, gdyż na ryzyko to składają się też inne oprócz obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD) czynniki. Podkreślenia wymaga, że wg stanowiska WHO (6) podstawowym miejscem pomiaru BMD jest bkk udowej, ale można też stosować pomiar w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ale u osób młodszych tj. do 60. r.ż. Wadą pomiarów w kręgosłupie są pojawiające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe, które poprzez generowanie osteofitów podnoszą wartość pomiaru BMD (10). Przyjęto również, że u mężczyzn należy stosować takie same kryteria diagnostyczne.
„Narzędzie” do obliczania 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania (RB-10) Do oceny ryzyka złamania służy narzędzie FRAX (Fracture Risk Assessment Tool – FRAX TM) (http://shef.ac.uk/FRAX), opracowane przez ekspertów WHO. Implementuje ono niezależne kliniczne czynniki ryzyka złamania w jeden wskaźnik 10-letnie bezwzględne ryzyko złamania. Do obliczenia ryzyka złamania można skorzystać z algorytmu w formie elektronicznego kalkulatora (także w języku polskim), gdzie po wpisaniu podstawowych danych pacjenta (wiek, płeć, masa ciała, wzrost) oraz zaznaczeniu istniejących czynników ryzyka złamania u danej osoby uzyskuje się wynik RB-10 zarówno złamania bkku oraz jakiegokolwiek złamania osteoporotycznego. Uproszczoną wersję obliczania RB-10 stanowią tabele (FRAX-BMD, FRAX-BMI) uwzględniające liczbę czynników ryzyka, wiek i płeć oraz BMD (T-score), a przy jego braku BMI (Body mass index). Są one dostępne na wspomnianej stronie FRAX (6, 8).
Sprawdź ryzyko wystąpienia załamania osteoporytycznego – wypełnij kalkulator FRAX:
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=po
Ocena ryzyka złamania u indywidualnego pacjenta wraz z jego kategoryzacją (strategia diagnostyki ryzyka złamania) U indywidualnego pacjenta do oceny prawdopodobieństwa złamania niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu, celem identyfikacji czynników ryzyka złamania, szczególnie tych najbardziej istotnych podanymi przez WHO (6), wymienionymi w tabeli 1, a następnie przypisanie badanej osobie odpowiedniego poziomu ryzyka tj. obliczenie RB-10 wystąpienia złamania z wykorzystaniem kalkulatora FRAX. Pozwala to na zakwalifikowanie pacjenta do jednego z trzech poziomów zagrożenia złamaniem (ryc. 1) i podjęcie decyzji co do konieczności leczenia. – Ryzyko wysokie – wymaga leczenia, niezależnie od poziomu masy kostnej (ale BMD może być mierzona, w przypadku jej monitorowania w trakcie leczenia lub w zamiarze zastosowania leku, który wykazuje swoją skuteczność tylko przy niskim BMD), – Ryzyko średnie – powinno być zweryfikowane badaniem BMD. Niskie wartości BMD powodują zwiększenie zagrożenia co nakazuje leczenie, natomiast wartość prawidłowa BMD zmniejsza poziom zagrożenia i wskazuje na celowość stosowania profilaktyki, – Ryzyko niskie – nie wymaga interwencji leczniczej ani dodatkowych badań. Próg interwencji leczniczej w każdym kraju powinien być ustalony jednoznacznie z uwzględnieniem RB-10 złamania bliższego końca kości udowej (20). W Polsce za ryzyko niskie przyjęto wartości poniżej 10%, średnie 10-20%, natomiast ryzyko wysokie determinują wartości powyżej 20% (8, 20).
Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy obejmuje: ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom itp. oraz poprawę wytrzymałości kości. Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem bezwzględnym złamania (RB-10) powyżej ryzyka populacyjnego.
W świetle danych literaturowych i ustaleń polskich autorytetów w dziedzinie osteoporozy (brak danych populacyjnych i pełnych opracowań polskich) wydaje się, że pacjentom przy RB-10 niższym niż 10% powinno zalecać się zdrowy styl życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej. Wysokie RB-10, tj. powyżej 20%, wymaga włączenia leczenia farmakologicznego, niezależnie od wielkości masy kostnej (BMD). Przy średnim zagrożeniu złamaniem (RB-10 pomiędzy 10%-20%), o potrzebie leczenia może przesądzić wynik pomiaru BMD. Obniżona wartość BMD może przesunąć ocenę poziomu zagrożenia złamaniem powyżej 20% i zdecyduje o konieczności terapii, a prawidłowa wartość wskaże na celowość działań tylko profilaktycznych[7]. Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamania (tzn. ryzyko wystąpienia złamania rośnie – nawet przy prawidłowej BMD). Oznacza to, że leczenie farmakologiczne osteoporozy należy zastosować u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej (bez względu na wartość BMD)[8]
Przypisy:
[1] 1. Brown JP, Fortier M, Frame H, et al. Canadian Consensus Conference on Osteoporosis, 2006 Update. J Obstet Gynaecol Can 2006, 28(2 Suppl 1): S95-S112.
[2] Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013, 8(1-2): 137(1-218).
[3] Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013, 8(1-2): 137(1-218).
[4] Skrzypczak J, Kornacki J. Współczesne spojrzenie na terapię osteoporozy. Nowa Med 2004, 1: 12-16.
[5] Jasik A, Marcinkowska-Suchowierska E, Tałałaj M i wsp. Witamina D i osteoporoza. Postęp Nauk Med 2008, 1: 8-13.
[6] Osteoporoza jako choroba społeczna i cywilizacyjna – metody profilaktyki, Osteoporosis as a social disease – prevention methods, Jolanta Dardzińska, Hanna Chabaj-Kędroń, Sylwia Małgorzewicz, Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
[7] Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al.: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 9: 399-428.; Johnell O: When is intervention worthwhile in osteoporosis. Fifth Baltic Bone & Cartilage Conference in Naantali, Finland, 2005.
[8] . Czerwiński E, Kanis JA, Trybulec B et al.: The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporos Int 2009; 20: 1363-67
